行政複議申請書的請求事項
申請人:_________________,_____________年__________月__________日出生,性別:_________________,住址:_________________,聯繫方式:_________________。(申請人爲法人或者其他組織的,須寫明法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人或者負責人及其職務和聯繫方式等)
委託代理人:_________________,性別:_________________,工作單位:_________________,職業:_________________,聯繫方式:_________________。
被申請人:_________________,地址:_________________,法定代表人:_________________,職務:_________________。
行政複議請求:_________________。
事實和理由:_________________
此致
___________人民法院
具狀人: ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日