藥品變更申請書________________區食品藥品監督管理分局:1、變更原因:2、原藥店基本情況:名稱:地址:企業負責人:質量負責人:經營範圍:3、變更項目:(指具體變更哪一項;若變更地址或經營範圍填寫《藥原企業法人或負責人(簽字/手印)現企業法人或負責人(簽字/手印)________年____月____日