人民警察評殘申請書
評殘鑑定申請書
申請人：（姓名，性別，出生年月，住址等基本情況）
申請事項：
請求對我的傷殘程度作出評定。
申請理由：
（具體講明申請的事實和理由）
此致×××人民法院
申請人：×××
年月日
