範文一
協議人:xxxxx廠(以下簡稱甲方)
協議人:xxx(以下簡稱乙方)
乙方於____年被甲方聘爲該廠工人。____年____月____日____,乙方在工作的車間廠房蓋瓦時,不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發後,甲方將乙方送到醫院進行治療15日,並支付了全部醫療費用。____年____月____日,乙方再次到醫院做後續醫療手術,現已痊癒。爲解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本着平等協商、互諒互讓的原則,依據《工傷保險條例》,經協商達成協議如下:
一、由甲方一次性賠償乙方後續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計xxx元整(小寫);
四、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權利;
五、本協議一式叄份,雙方各持一份,律師事務所留存一份備查,自雙方簽章之日起生效。
甲方:____年____月____日
乙方:____年____月____日
範文二
甲方:XXX乙方:XXX
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題,經自願、平等協商一致,簽訂本協議,並嚴格
按照本協議書條款執行:
1、乙方於今年進入甲方維修隊任職雜工員工。於20XX年5月19日在深圳市XXXXXXXXXXXX工程施工時,由於乙方擅自操作抽水機並導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。後甲方及時送往深圳市XXXXX人民醫院接受治療,治療期間甲方派專人對乙方進行護理,並已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)。現已癒合出院。
4、本協議自簽訂時生效。
甲方(簽字)乙方(簽字按手模)
20XX年8月19日20XX年8月19日
附:乙方身份證複印件