法院調解賠償協議書範本
甲方:_________________年齡:_________________住址:_________________身份證號碼:_________________
乙方:_________________年齡:_________________住址:_________________身份證號碼:_________________
丙方:_________________
丁方:_________________
甲乙丙丁四方本着互諒互讓的原則,綜合考慮各方實際情況,就_______年____月____日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題,經各方協商,現達成和解協議如下:
一、各方確認甲方於_______年____月____日在工作中於工地受傷,後丙方墊付甲方_________萬元用於其治療康復,對此,各方予以確認;
二、甲方於_______年____月____日治療終結出院,繼續康復,對此,各方予以確認;
三、就前述甲方人身損害賠償案件,各方同意按一下比例劃分各方責任,即方責任爲%,方責任爲%,方責任爲%;
四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、後續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣元整(大寫:_________________萬元);方支付方墊付甲方的各種費用元(大寫:_________________萬元),甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事爲由向乙方、丙方提出任何請求,至此,各方之間在履行本協議後相互之間不再有任何債權債務糾紛。
五、、本協議經各方簽字或者蓋章後生效。一式份,甲、乙雙方各執一份,見證人一份,各方身份證複印件、營業執照、機構代碼證複印件爲本協議書附件。
甲方:_________________(簽字)
乙方:_________________(簽字)
丙方:_________________
丁方:_________________
見證人(簽字)
簽約日期:_________________
簽約地點:_________________