醫院法人變更申請表
___________市社會事業發展局:
_________________我單位爲診所,地址在:_________________小區號樓。所有制形式爲:_________________私人經營,經營性質:_________________營利性醫療機構;法定代表人爲:_________________,使用面積爲___________平米,固定資產___________萬元。原醫療機構執業許可證登記號爲:_________________,有效期___________,診療科目爲。因經營需要,經雙方協商一致,我單位法定代表人由原法定代表人變更爲新法定代表人,其餘各項均不變,相關材料一併附上,特申請辦理醫療機構執業許可證法定代表人變更,請予以審批。
原法定代表人:_________________
新法定代表人:_________________
___________市診所
_____年_____月_____日