行政迴避申請書申請人______(姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業、住址等,如法人寫明名稱、所在地址、法定代表人的姓名和職務)被申請人______(同上)據瞭解,被申請人______與本案______是______,聯繫密切。爲避免本案的不公正處理,現根據《中華人民共和國行政訴訟法》第四十七條的規定,要求______迴避。此致______人民法院申請人:_____________法定代表人:_________________年____月____日