醫保定點醫療機構申請書單位名稱 機構代碼 法人代表 所有制形式 機構類別 醫院等級 郵政編碼 單位地址 基本醫療保險管理部門 執 業 許 可 證 號 聯 系 人 聯繫電話 單位開戶銀行 銀行帳號 衛 生技術人員構成 小 計 進階職稱 中級職稱 初級職稱 醫 生 護 士 醫技人員 其他人員 合 計
