（文章中人物等名稱均爲化名）
問題提示：法官應如何審查醫療事故鑑定結論?
【要點提示】
鑑定結論作爲證據必須經過法官的認證。法官必須全面提高自身的認證能力才能擺脫在鑑定結論面前無所作爲、唯“命”是從或者各執己見、無所適從的窘境。
【案例索引】
一審：江蘇省徐州市泉山區人民法院(2004)泉民一初字第1987號(2006年4月6日)
二審：江蘇省徐州市中級人民法院(2006)徐民一終字第1145號(2006年5月4日)
【案情】
原告：馬紅霞、林冠啓、呂其鶴、呂智超。
被告：徐州市第六人民醫院(以下簡稱市六院)。
呂玉亭系原告馬紅霞之夫、原告林冠啓之子、原告呂其鶴(重度智力殘疾人)與呂智超之父。呂玉亭生前在被告市六院從事保衛工作。
2003年11月18日，呂玉亭因病到市六院就診，被告醫師爲其開出處方，藥物爲濟復德、倍他樂克、消心痛，但呂玉亭沒有及時取藥，至12月15日才持該處方以呂智超的名義取走藥品。
12月16日，呂玉亭第二次到市六院就診，主訴心前區痛一天，病史記錄爲“今日上午感心前區陣痛兩次，胸悶，無出汗，左手麻、既往曾有類似發作，診爲心絞痛”，體檢“一般可，心率齊，88次/分，A2亢進，兩肺(一)，BP：110/80 mmHg”，診斷“心絞痛”。輔助檢查無。接診醫師開出藥物爲濟復德、倍他樂克、消心痛、維奧欣。
12月17日，呂玉亭仍感不適，第三次前往市六院就診。接診醫生開出葛根素靜滴，在等待輸液過程中，呂玉亭突發意識障礙，顏面青紫，跌落地面。後經搶救無效於當日18時宣佈臨牀死亡。呂玉亭死亡後，遺體由市六院派車送至殯儀館，並勸說家屬同意後火化。另查，呂玉亭發病前有上呼吸道感染史。
本案在審理中發現原告馬紅霞曾對呂玉亭病歷日期進行塗改，即將原來的“12月16日”改爲“12月15日”，將原來的12月16日病歷分成12月15日、12月16日兩天。對其他部分未做改動。
本院委託徐州市醫學會對呂玉亭診療過程進行技術鑑定，分析意見爲：“1.診斷不明，醫方未能給予必要的輔助檢查;2.本案例未行屍檢;3.根據搶救過程中的心電圖，醫方未行除顫治療;4.根據病史和治療過程，擬診①冠心病、急性冠脈綜合症、心源性猝死：②急性病毒性心肌炎(重症)、心源性猝死;③急性肺梗阻;④主動脈破裂;5.醫方對患者病情轉歸估計不足。”結論爲：“本病例構成一級甲等醫療事故，醫方承擔主要責任。”市六院對徐州市醫學會的鑑定報告不服提出重新鑑定，江蘇省醫學會分析意見爲：“根據病史、檢查及心電圖表現(室速、室顫)，患者死亡的直接原因爲心跳驟停，至於其病因因未做屍檢難以確定。醫方在診療過程中，對病人病情的嚴重性認識不足，未做必要的檢查，處理不得力，未按不穩定性心絞痛的常規處理，未給與阿司匹林等針對性治療，病歷上也缺少要求病人住院的記錄，對本案例心跳驟停病人未行除顫，治療有缺陷。本病例病人病情重篤，發展迅速，死亡有一定的突然性，疾病本身是造成病人死亡的直接和主要原因。”結論爲：“本病例屬於一級甲等醫療事故，醫方承擔次要責任。”
【審判】
徐州市泉山區法院經審理後認爲：儘管原告對呂玉亭的病歷日期進行了塗改，但對診療內容並未改動，且時間跨度僅爲一天，不能認定足以影響鑑定結論，故改動病歷的過錯不能影響原告應得賠償的份額。根據病歷記載，呂玉亭在2003年11月18日已經向被告求治，儘管沒有取藥，但其在12月16日再次就診時，已經陳述既往病史，接診醫務人員未能引起重視，未能進行必要的輔助檢查，診斷不明，具有過錯。在12月17日的搶救過程中，被告又未行除顫，治療存在重大失誤。呂玉亭死亡後，未告知患者家屬可行屍檢以明確死因，造成鑑定過程中對於呂玉亭的真實死亡原因存在爭議，被告亦有過錯。本院酌定被告方承擔70%的過錯責任，呂玉亭患xxx病情加重亦應承擔相應責任，本院酌定爲30%的過錯責任。據此，根據《中華人民共和國民法通則》第一百一十九條、《醫療事故處理條例》第十八條、第五十條、第五十一條的規定，判決如下：
一、本判決生效十日內，被告徐州市第六人民醫院賠償原告馬紅霞、林冠啓、呂其鶴、呂智超喪葬費7334.95元、精神撫慰金36212.4元;
二、本判決生效十日內，被告徐州市第六人民醫院賠償呂其鶴被扶養人生活費60 354元、呂智超被扶養人生活費27 410.81元，由呂其鶴、呂智超的法定代理人馬紅霞受領;
三、本判決生效十日內，被告徐州市第六人民醫院賠償原告林冠啓被扶養人生活費22 632.75元;
四、本判決生效十日內，被告徐州市第六人民醫院賠償原告馬紅霞、林冠啓、呂其鶴、呂智超交通費972.3元、住宿費336元，由原告馬紅霞受領。
一審判決後，雙方當事人均不服並提出上訴。二審期間雙方達成調解協議，由上訴人市六院在調解書籤收之日起十日內付給上訴人馬紅霞、林冠啓、呂其鶴、呂智超醫療損害賠償款及一審訴訟費共計158 640元。
【評析】
本案探討的價值在於以下兩個方面：
(一)如何認定醫療損害案件中鑑定報告內容以外的醫患雙方各自的過錯
醫療損害案件的鑑定人員主要以醫學專家爲主，這些醫學專家並非法學專家，他們對於損害的理解與民法關於損害的概念時有脫節。故醫療事故鑑定報告一般只對診療行爲的科學性、技術性(是否符合醫療規範)進行審查，對於醫方的過錯也只着重審查有書面記載的範圍(僅包括病歷、病案等)。而原告主張的諸如拖延、懈怠、推諉等方面的過錯，由於未納入書面材料中，常常被鑑定人員所忽略。此外，鑑於職責所限，鑑定機構對原告的過錯(不含疾病參與度)通常也不進行審覈。上述過錯對患者的損害後果往往也具有因果關係，應該納入到法院查明和認定的事實中，判令由過錯方承擔相應責任。
1.醫院存在未明確告知遺屬對呂玉亭遺體進行屍檢的過錯
呂玉亭死亡後市六院沒有明確告知遺屬其死因，也未建議進行屍檢查明死因或將遺體送至太平間，而是動員遺屬及早處理遺體，並派車將遺體直接送至殯儀館。因遺屬處於心緒不寧、消沉低落狀態故同意火化。據原告反映事後醫院工作人員曾上門索取病歷和剩藥，這些行爲導致恢復理智後的遺屬對醫院產生質疑。雖然《醫療事故處理條例》規定在對患者死因存在爭議的情況下應行屍檢，醫院雖可據此辯解當時並無爭議無需屍檢，系遺屬放棄權利，但該辯解並不足以對抗原告的質疑。呂玉亭系青壯年，之前並無心臟病或其他嚴重疾病，卻在治療過程中發生心跳驟停並猝死，根據普通人的正常認知水平明顯存在重大疑問，醫院應預料有可能發生醫患糾紛;何況即便不發生糾紛作爲醫學研究需要，市六院也應該主動詢問遺屬是否要求屍檢以對死亡原因進行必要探究。醫療機構較普通患者更爲熟悉醫療法律法規，上述種種行爲難以排除故意規避之嫌。因此，對於呂玉亭遺體未經屍檢即火化的過錯，法院可以判令由醫院承擔必要的責任。
2.對於原告塗改病歷過錯的認定
本案審理過程中，市六院提交了處方、交費記錄、門診臺賬等證據證明原告提交的門診病歷中，呂玉亭的就診和取藥日期被原告馬紅霞塗改。據此，市六院認爲原告提交的病歷系僞造的證據，不能作爲醫療事故鑑定的依據，應由原告承擔敗訴責任。我們認爲：雖然原告存在塗改病歷的過錯，但是經過市六院提供的證據已經可以恢復病歷的真實面貌，法院據此向醫學會出具說明，要求按照法院認定的事實(即呂玉亭真實的就診、取藥時間)進行醫療事故技術鑑定。對於原告馬紅霞塗改病歷的過錯，因發生在訴訟前且訴訟中原告予以認可，未影響案件的正常審理，所以不能按照妨礙訴訟進行處罰;又因該過錯對呂玉亭病情發展並無影響，和損害後果之間也不具有因果關係，因此原告不用承擔過錯責任。
3.呂玉亭未按醫囑治療的過錯
根據市六院提交的證據可認定呂玉亭在2003年11月18日已經就診，被告醫務人員爲其開具了處方，但呂玉亭沒有及時取藥而是在12月15日方纔付款購藥。期間的27天原告沒有證據證明呂玉亭還接受了其他治療，因此可以認定呂玉亭對自己病情的惡化也存在拖延、懈怠的過錯。兩級醫療事故鑑定報告中均未對呂玉亭消極治療進行評判，但綜合案情法院可以認定呂玉亭本人對自己的死亡也具有一定過錯，因此在判決中對此進行了過失相抵。
(二)如何確定鑑定報告中醫患雙方過錯責任的大小
在醫療損害案件審判實踐中，法院對醫療事故鑑定結論表現出較強的依賴，基本上根據鑑定結論作爲判決的依據。有的法官即使感到鑑定結論有失偏頗，但很難找出其他更有說服力的證據，於是只得根據鑑定結論下判，造成鑑定結論直接決定判決結果或由於鑑定結論分歧而致判決無所適從的局面。要改變這一被動局面，法官就要將審判能力介入到案件審理的方方面面，綜合分析案情，全面審覈醫患雙方的糾紛細節，根據司法認知完成內心確認，而不能簡單地對待醫療鑑定，以至將判決權實際前移至鑑定部分，造成審判的無爲。
1.如何把握兩級鑑定對醫院過錯責任認定的差異
患xxx病參與度能否成爲承擔主要責任的依據。本案省市兩級醫療事故鑑定均構成了一級甲等醫療事故，不I司在於市級鑑定認爲醫院應當承擔主要責任，省級鑑定則認爲醫院應該承擔次要責任。從兩級報告的分析意見可以看出，兩級醫學會均認爲醫院的診療過程中存在貽誤、違反醫療常規等過錯，區別在於市醫學會認爲醫院的過錯是造成呂玉亭死亡的主要原因，而省醫學會認爲患者“病情重篤，發展迅速，死亡有一定的突然性，疾病本身是造成病人死亡的直接和主要原因。”我們認爲：醫患xxx病的事實上，呂玉亭疾病惡化乃至死亡的口J能性應當由於被告的積極行爲明顯降低乃至消除，而不能因其具備某種病情的原在因素而成爲醫者怠職後規避責任的遁詞。更何況此种放任不僅違背醫者個體謹慎注意的義務，還違反了醫療行業救死扶傷的社會義務。本案中呂玉亭連續三次找被告醫院的同一名醫務人員求治，尤其是第二次和第三次就診時，已經陳述既往病史，接診醫務人員仍未引起重視，未進行必要的輔助檢查，未建議住院觀察治療，診斷不明，違反常規，具有重大過錯。
2.在12月17日的搶救過程中被告未行除顫，具有重大過失
省市兩級醫療事故鑑定報告中均認定未行除顫是醫方的過錯。根據醫務常識和醫學教材可知，早期心臟除顫是搶救心臟驟停病人最有效的方法……由於60%以上的心臟驟停是由室顫所致，故有學者亦主張盲目除顫，即不一定非要有心電圖證實後再除顫，以避免要找心電圖機判斷心律所貽誤的搶救時機，從而增加其後心肺復甦的困難。故一經判定爲室顫或心跳驟停，立即除顫。可見未行除顫的後果是極其嚴重的。加之救治初期存在疏於謹慎注意的過錯，綜合考慮確定醫方承擔70%的主要責任是恰當的。
事實證明，法院在審理醫療損害案件中，應該將醫療事故鑑定結論作爲證據的一種進行審覈，而不是完全依賴鑑定結論，要始終處於案件審理的主導地位，結合案情根據法律做出公正的裁判，只有這樣才能處於中立地位有效衡平各方當事人的利益，真正實現司法公正。
【編後補評】
醫療事故鑑定結論在醫療糾紛案件中具有舉足輕重的地位，醫學專家組成的鑑定組根據專業知識對醫療事故作出的結論在專業性、科學性、權威性等方面的作用無可替代。但是，權威結論並不能等同於客觀真實，作爲民事訴訟的證據，必須在案件審理過程中接受人民法院的司法審查。
本案中兩級醫療事故鑑定機構對醫院的過錯責任認定出現差異，作爲案件審理法院在審判過程中把握了正確的審查方向，在對待醫療事故技術鑑定報告的性質及其證明力上，沒有簡單地採取“拿來主義”，而是在對鑑定結論的規範性、科學性、客觀性進行全面審查的基礎上，綜合分析導致醫療事故的諸多主、客觀因素，正確判定了醫患雙方各自應承擔的責任，結合案情根據法律作出公正的裁判，有效衡平各方當事人的利益，實現了司法公正。
