計劃號碼或運輸號碼：_________
貨物運到期限：_________
發站承運日期：_________年_________月_________日
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│發站│
│到站（局）│ │車種車號│ │貨車標重│ │承運人│裝│
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│託 │名稱│
│施封號碼│
│託運人│車│
│運 ├──┼──┬──┬─┼────┴───┬────┼───┼─┤
│人 │住址│
│電話│ │鐵路貨車篷布號碼│
│承運人│施│
├──┼──┼──┴──┴─┼──────┬─┴────┼───┤ │
│收 │名稱│
│集裝箱號碼 │
│託運人│封│
│貨 ├──┼──┬──┬─┼────┬─┴──────┼───┴─┤
│人 │住址│
│電話│ │ 經由 │
│ 運價里程 │
├─┬┴┬─┼──┴──┴─┼─┬─┬┴┬───────┴─────┤
│貨│件│包│ 貨物重量
│計│運│運│
現
付
│
│物│ │ ├───┬───┤費│價│價├────┬────────┤
│名│數│裝│託運人│承運人│重│號│率│費別
│
金
額 │
│稱│ │ │確定 │確定 │量│ │ │
│
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├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┬───┤
│ │ │ │
│
│ │ │ │運費
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│
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├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┼───┤
│ │ │ │
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│ │ │ │裝費
│
│
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├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┼───┤
│ │ │ │
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│ │ │ │取送車費│
│
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│ │ │ │
│
│ │ │ │過秤費 │
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├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┼───┤
│ │ │ │
│
│ │ │ │
│
│
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├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┼───┤
│合│ │ │
│
│ │ │ │
│
│
│
│計│ │ │
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│ │ │ ├────┼────┼───┤
│ │ │ │
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│ │ │ │
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│
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記事 │
│合計
│
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經辦人（簽字）：_________
