遺贈人：康××，男，××歲，××省××縣人，住××縣××鄉××生產隊，農民。
扶養人：劉××，男，××歲，××省××縣人，住××縣××鄉××生產隊，農民。
康××因年老，患支氣管炎、肺氣腫等病，身體衰弱。有一子，在邊防部隊某地連長，已在邊疆安家。我家中無人照料，長期以來依靠內侄劉××照顧。經雙方邀約，願意遺贈扶養協議，並請村長向××，村調解委員會主任李××代書，雙方承諾履行以下協議：
(一)康××願將自己的瓦房三間、豬圈一個，建築面積爲117平方米，以及房屋中的一切傢俱雜物全部贈給劉××。劉××在康××去世後即受領上述全部財產。
(二)劉××保證繼續悉心照顧康××，讓老人安度晚年。至康××去世之前供給生活水平保持全村平均水平以上。康××的飲食起居的一切照顧由劉××承擔。康××去世後由劉××負責送終安葬。
(三)本協議自簽訂之日起生效。
本協議一式三份，劉××、康××各執一份，村長向××儲存一份。
立遺囑扶養協議人：康××
劉××
證明人：向××
李××
20××年×月×日
二、遺贈協議需要公證嗎？
1、遺贈協議是遺贈人與受贈人達成的在遺贈人死亡後將其財產贈送給受贈人，受贈人負責遺贈人生前生活費用或者其他附帶條件的協議。
2、遺贈協議是雙務的，它是公民生前處理自己財產的行爲。通常用於無生活來源的人與社會組織之間的互助扶養關係。
3、遺贈協議可以公證，也可以不公證。公證遺贈協議更有證明力，不公證的遺贈協議需遺贈人親筆書寫或其他方法的遺囑協議需有兩個以上非厲害關係人做見證人。當事人申請辦理遺贈公證時，必須親自到住所地或遺贈行爲地的公證機構提出申請，不得委託他人代理，當事人到公證機構有困難的，公證機構可根據其申請派公證員到遺贈人的居住地辦理。
綜合上面所說的，遺贈扶養協議是由遺贈人和受贈人來進行簽訂，但對於這份協議的簽訂也需要按法律所規定的條款來進行處理，從而內容也也表達出雙方的真實意思、只要簽訂好之後就要各自履行自己的義務，如果雙方協商一致的話也可以依法解除的。
