仲裁申請書申請書簡單版樣書
申請人:_________,男,_______年_______月_______日生,漢族。住址:_________。
被申請人:廣州XX公司。地址:_________區_________。
法定代表人:_________。
電話:_________。
請求事項:
1、被申請人支付申請人工資81400元;
2、一次性傷殘補助金17600元;
3、一次性傷殘就業補助金17600元;
4、一次性工傷醫療補助金4400元
5、護理費10000元;
6、住院伙食費2400元;
7、返還押金5000元
以上合計人民幣XXX元。
事實和理由:
20_________年5月9日,被申請人聘請申請人到被申請人處工作,從事司機兼送貨員的工作,工資加提成約2200元/月。20_________年5月10日19時左右申請人駕駛粵aXXX號貨車從廣州至高州XX段經_________市,往_________縣沙琅鎮方向行駛時發生交通事故。_________市勞動和社會保障局於20_________年4月6日認定為工傷,20_________年4月3日廣東省勞動能力鑑定委員會評定為九級傷殘。
第一次醫療終結時間至20_________年2月10日止,第二次醫療期從20_________年4月4日起至20_________年5月4日止,所有的醫療費都是由被申請人支付了,但從20_________年5月直至現在20_________年5月30日沒有給申請人支付工資,每次找被申請人要求支付工資時,被申請人卻要求申請人寫借條借錢用於平時的生活開支,現要求被申請人支付申請人工資81400元(20_________年5月至20_________年5月30日)。由於被申請人沒有給申請人繳納工傷_____費,所以被申請人還要支付申請人工傷_____待遇:1、一次性傷殘補助金17600元(2200元/月_________8個月);2、一次性傷殘就業補助金17600元(2200元/月_________8個月);3、一次性工傷醫療補助金4400元(2200元/月_________2個月);申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理,應該支付護理費10000元(1000元/月_________10個月);申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元(80天_________30元/天),被申請人還應該返還押金5000元;合計人民幣XXX元。
現具申請,請求你委依法_____。
此致
_________勞動爭議_____委員會
申請人:_________
20_________年_________月_________日