申請醫療過錯鑑定書的格式是如何樣的
申請醫療過錯鑑定書的格式是怎麼樣的醫療過錯鑑定申請書
申請人：姓名：______，性別：_____，出生年月：______，民族：_____，工作單位：______，職業：______，住址：_______，聯繫電話：_______。
被申請人：_______(單位名稱，要寫全稱)，地址：_______，聯繫電話：_______，法定代表人(負責人)：_______(姓名)，職務：_______。
申請事項：
申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定：
1、被申請人在接受診治過程中是否有醫療手術事實存在；
2、如有醫療損害事實發生，申請人的醫療行爲與損害事實是否有直接因果關係；
3、申請人的醫療行爲是否有醫療過錯；如果醫療行爲有過錯，是否構成醫療事故。
事實和理由：
_____年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因__________(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑑定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
此致
_____ 衛生局
申請人：_____
_____年_____月_____日
