遺棄罪的自訴狀自訴人：姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、職業或者工作單位和職務、住址等項。被告人：同上，被告人的出生年月確實不知的，可寫其年齡。案由：列明案件罪名。訴訟請求：請求法院依法懲處被告人______的________犯罪行爲。事實與理由：寫明被告人犯罪行爲的時間、地點、手段、情節和危害後果等案件情況，並寫明起訴的法律依據。證據來源：此 致________人民法院自訴人：年 月 日 這就是一份遺棄罪的自訴狀
