甲方：
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乙方：
法定代表人：
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爲保障參加工傷保險的工傷職工(以下稱工傷職工)得到及時的醫療救治和康復治療，有效利用工傷保險基金，明確甲乙雙方的權利和義務，根據《工傷保險條例》和《關於加強工傷保險醫療服務協議管理工作的通知》(勞社部發[2007]7號)，甲方確定乙方爲工傷保險醫療服務機構。經雙方協商一致，特簽訂本協議。
第一章 總則
第一條 甲乙雙方應嚴格遵守國家有關法律、法規，認真貫徹執行省(自治區、直轄市)和統籌地區人民政府關於工傷保險的各項具體規定。
第二條 甲乙雙方有權就工傷保險管理和工傷醫療事項向對方提出合理化建議;有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行爲。
第三條 甲方應及時向乙方通報工傷保險醫療服務的有關規定，並在當地有關媒體公佈乙方爲工傷保險協議醫療服務機構。
第四條 乙方應有一名機構負責人負責工傷保險醫療服務工作，並要明確專門機構配備專(兼)職管理人員。乙方應結合本機構實際制定具體措施，並及時向本機構人員和工傷職工宣傳工傷保險相關政策。
第五條 甲方應及時向乙方提供參保職工姓名、性別、所在單位等基本情況，按規定向乙方撥付應由甲方支付的醫療費用。
第六條 乙方應利用計算機手段管理，並根據自己有資訊按規定做好工傷職工醫療服務、工傷舊傷復發診斷以及提出輔助器具配置建議等工作，及時向甲方據實提供工傷職工的就醫資訊。
第二章 就醫管理
第七條 工傷保險參保職工因事故傷害或職業病到乙方就醫，未持工傷證件或尚未進行工傷認定的，乙方應視同工傷職工爲其提供及時有效的醫療服務，所需費用原則上向用人單位收取。
第八條 工傷職工辦理門診掛號或住院登記手續時，乙方應認真審查其工傷證件，發現就診者與所持證件身份不符時應拒絕記賬，暫扣有關證件，並及時通知甲方。
第九條 工傷職工就醫實行醫療服務費用明細制度，乙方應建立工傷職工電子文檔，內容包括工傷職工姓名、身份證號碼、單位、傷病情、診療與支出情況等資訊。住院診療者還應包括入院時間、出院時間、科別、牀號等資訊。
第十條 工傷職工就醫，乙方應按照工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務標準等有關規定管理，並使用甲乙雙方共同認定的工傷保險醫療專用雙聯處方。門(急)診處方、住院病歷儲存年限按照衛生部印發的《處方管理辦法》、《醫療機構病歷管理規定》執行。
第十一條 乙方應嚴格掌握出入院標準，及時爲符合出院條件的工傷職工辦理出院手續。工傷職工拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止工傷醫療記賬，並及時將有關情況通知甲方。
第十二條 乙方限於技術和設備條件不能診治的工傷職工，需轉往其他醫療機構診療的，應按有關規定向甲方提出轉診建議，並填寫好申請單，聽取用人單位意見，經甲方同意後可辦理轉診手續。
第十三條 工傷職工認爲是舊傷復發到乙方就醫，乙方應查驗其工傷證件，做出是否工傷舊傷復發的醫療診斷，並簽署意見，報甲方審定後，列入工傷保險醫療服務管理範圍。
第十四條 工傷職工需要進行工傷康復的，由協議醫療(康復)機構提出建議，填寫《工傷職工康復申請表》，經甲方覈准後到指定的協議康復機構或乙方的康復科室進行康復。
第十五條 工傷職工在其他醫療機構所做的檢查結果，乙方應充分利用，避免不必要的重複檢查。
第十六條 乙方配合甲方定期或不定期對工傷職工門診及住院有關情況進行抽查。
第三章 費用結算與給付
第十七條 甲乙雙方按照共同商定的方式、標準、範圍、期限和程序等進行結算。
第十八條 乙方向甲方提供工傷職工醫療費用匯總和費用明細清單。
第十九條 甲方按規定進行審覈，將審覈結果通知乙方，並按覈定的項目、金額及時支付。
第二十條 工傷職工在乙方診療期間發生以下情況之一的醫療費用甲方不予支付：
(一)未經甲方同意，乙方擅自使用超出工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務標準規定的醫療費用(搶救除外)。
(二)工傷職工診療非工傷引發疾病的醫療費用。
(三)在乙方就診因醫療事故所產生的醫療費用。
(四)不符合物價政策規定的費用。
(五)不符合工傷保險相關法規、政策及本協議所規定的其他醫療費用。
工傷職工治療非工傷引發的疾病，按照基本醫療保險辦法處理;在乙方就府發生醫療事故，按照《醫療事故處理條例》執行。
第四章 附則
第二十一條 甲方不按規定及時足額結算費用的，乙方可以解除服務協議。
第二十二條 乙方不按服務協議提供服務的，甲方可以解除服務協議。
第二十三條 本協議執行期間，國家法律、法規和有關政策規定有調整的，乙方的服務條件、服務內容、法定代表人等發生變化的，甲乙雙方協商可修改本協議，無法達成協議的，雙方可終止協議。甲乙雙方無論以何種理由終止協議，必須提前 日通知對方。
第二十四條 協議期滿前 個月內，甲乙雙方可以續簽本協議。
第二十五條 本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。
第二十六條 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。
第二十七條 本協議有效期自 年 月 日起至 年 月 日止。
第二十八條 爭議的解決
1、本協議的制定、解釋及其在執行過程中出現的、或與本協議有關的糾紛之解決，受中華人民共和國現行有效的法律的約束。
2、本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決，也可由有關部門調解;協商或調解不成的，按下列第 種方式解決(只能選擇一種)：
(1)提交 仲裁委員會仲裁;
(2)依法向 人民法院起訴。
甲方(簽章)：
乙方(簽章):
法定代表人：
法定代表人:
籤於: 年 月 日
籤於: 年 月 日
XXXX合同文字
