職工要進行工傷鑑定的，需要在鑑定程序啓動之前向鑑定部門提交一份工傷鑑定申請表。在工傷鑑定申請表中需要明確職工的具體情況。按照法律的額要求，規範的填寫申請表的有關事項。下面，本站小編爲您提供一份工傷鑑定申請表的內容。
工傷等級鑑定申請表
申請人:
受傷害職工:
申請人與受傷害職工關係:
郵政編碼:
聯繫電話:
填表日期: 年 月 日
填表說明
1,用鋼筆或簽字筆填寫,字型工整清楚.
2,申請人可以是用人單位,工會組織或受傷職工,直系親屬.如申請人爲用人單位或工會組織的,需加蓋公章.
3,申請人與受傷害職工關係一欄如申請人爲傷者本人,則填本人;如爲直系親屬,則填寫父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如爲工會組織則填寫工會;如爲用工單位則填寫單位.
4,傷害部位一欄填寫受傷的具體部位;如爲相關疾病,填寫疾病名稱.
5,診斷時間一欄.職業病者,按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫.
6,職業病名稱按照職業病診斷書填寫;接觸職業性危害崗位填寫崗位名稱;接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫.不是職業病的不添.
7,受傷者事故經過簡述,應寫清事故時間,地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業,起止時間,確診結果.
8,受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意工傷認定,以上所填內容是否真實.
9,用人單位意見欄,單位應簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,法定代表人簽字並加蓋單位公章.
職工姓名
性別
出生日期 年 月 日
身份證號碼
家庭詳細
住 址
職業,工種或工作崗位
入廠時間
年 月 日
工作單位
單位工傷保險參保日期
年 月 日
職工工傷保險參保日期
年 月 日
申請認定工傷或視同工傷
事故時間 年 月 日
診斷時間 年 月 日
傷害部位或疾病名稱
傷害程度 輕傷□重傷□死亡□
接觸職業病危害時間
接觸職業病危害崗位
職業病名稱
單位工傷保險參保編號
職工個人養老保險編號
受傷害經過簡述:
受傷害職工或親屬意見:
簽字 年 月 日
用人單位意見:
法定代表人簽字
年 月 日
年 月 日
實踐中需要職工按照要求填寫。在工傷鑑定申請表中需要職工寫明自身真實的情況，對於鑑定部門在鑑定時，需要了解職工的基本情況。這樣才能促進鑑定過程的順利進行。
