申訴人：____________住所：____________法定代表人：____________住所：____________電話：____________
被申訴人：____________住所：____________法定代表人：____________住所：____________電話：____________
申訴人訴被申訴人_______________糾紛一案，已有_______________人民法院審理並作出(_____)_______________字第_______________號民事判決書，申訴人不服該院作出的終審判決，現提出申訴，申訴請求和事實及理由如下：
申訴請求：
事實與理由：
此致
__________人民法院
申訴人：___________________
__________年_____月_____日
