甲方：______(醫院)
乙方：______(患方)
患者基本情況：
姓名：______性別：______年齡：______住址：______
住院號：______
患者於___年__月__日在甲方住院，診斷爲：
(1)____________;
(2)____________;
(3)____________。
住院______天，患者治療結果：______(死亡、傷殘、好轉、痊癒)。
乙方認爲______是甲方造成的。
甲方認爲______。
經過協商，雙方就該爭議自願達成如下賠償協議：
一、甲乙雙方同意不透過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。
二、甲方自願賠償乙方醫療費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、繼續治療費、精神損害撫慰金等共計______元。
三、賠償款給付時間：______
四、甲乙雙方放棄基於該債權債務關係的一切。
五、(死亡患者)存放於太平間的屍體必須於____年___月___日從醫院運出自行處理。
六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付元。
七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文字一式三份，甲乙雙方各執一份，報衛生局一份。
甲方：______ 乙方：______
見證律師(或公證)：______
______年______月______日
