社會工作機構申請書____衛生局：根據醫療機構管理法規的有關規定，我單位（或本人）擬申請設定_____________診所（門診部或醫院），該醫療機構擬選址在_______________，請予以受理。聯繫人：聯繫電話：設定單位：（章）法定代表人（簽字）________年____月____日
