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│ │ 破產清算組 │
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│委│ 代表人 │ │ 聯繫電話 │ │
│託├──┬───┼─────────┴─────────┴─────────┤
│方│開 │ 銀行│ │
│ │戶 ├───┼─────────────────────────────┤
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│受├──────┬─────────┬─────────┬─────────┤
│委│法定代表人 │ │ 聯繫電話 │ │
│託├──┬───┼─────────┴─────────┴─────────┤
│方│開 │ 銀行│ │
│ │戶 ├───┼─────────────────────────────┤
│ │ │ 帳號│ │
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│ │ 依據 │ │
│ ├──────┼─────────────────────────────┤
│委│ 內容 │ │
│託├──────┼─────────────────────────────┤
│ │ 要求 │ │
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│ │ 費用及 │ │
│ │ 支付方式 │ │
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│ 爭議解決方式 │ │
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受委託方_______
委託方：__________破產清算組 法定代表人___________
代表人：_______ _________年___月____日
