自訴人：寫清楚姓名、性別、出生年月、民族、出生地、文化程度、職業等等。
案由：列明案件罪名。
訴訟請求：請求法院依法懲處被告人的犯罪行爲。
事實與理由：寫明被告人的犯罪行爲的時間、地點、手段、情節和危害後果等案件情況，並寫明起訴的法律依據。
證據來源：提交相應的證據。
最後寫清自訴人和落款即可。
《最高人民法院關於適用《中華人民共和國刑事訴訟法》的解釋》
第二百六十二條自訴狀應當包括以下內容：
(一)自訴人(代爲告訴人)、被告人的姓名、性別、年齡、民族、出生地、文化程度、職業、工作單位、住址、聯繫方式;
(二)被告人實施犯罪的時間、地點、手段、情節和危害後果等;
(三)具體的訴訟請求;
(四)致送的人民法院和具狀時間;
(五)證據的名稱、來源等;
(六)證人的姓名、住址、聯繫方式等。
對兩名以上被告人提出告訴的，應當按照被告人的人數提供自訴狀副本。
