一、刑事附帶民事起訴狀(自訴案件用)
自訴人：(姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業、家庭住址、聯繫方式)
被告人：(同上)
案由：(罪名、賠償)
訴訟請求：
1、依法追究被告人ΧΧ的刑事責任
2、請求被告人賠償損失費ΧΧ元。
事實和理由：
(寫明整個案件的起因、經過、造成的後果等，並根據法律和法規，列出追究被告人的刑事責任和要求賠償的依據。)
證據和證據來源，證人姓名和住址：
此致
ΧΧ人民法院
附：本訴狀副本 份
列明其他證據材料
附帶民事訴訟自訴人：
年 月 日
二、自訴案件附帶民事訴訟案件起訴須知
法院管轄範圍
您要起訴的案件應當屬於基層人民法院受理的一審刑事自訴案件。包括：
1、告訴才處理的案件;
2、被害人有證據證明的輕微刑事案件;
3、被害人有證據證明被告人侵犯自己人身、財產權利的行爲應當依法追究刑事責任，而公安機關或檢察院不予追究被告人刑事責任且根據《刑事訴訟法》第十九條規定屬於基層法院管轄的案件。
起訴材料準備
(一)刑事自訴狀(正本一份，並按被告人數量準備相應數量副本)。刑事自訴狀應當包括以下內容：
1、自訴人、被告人的姓名、身份證號碼、性別、年齡、民族、籍貫、出生地、職業、文化程度、工作單位和住址;
2、具體的訴訟請求;
3、被告人犯罪事實，包括：行爲的時間、地點、手段、情節、危害後果等;
4、呈送法院的名稱及具體時間。
如果要提起附帶民事訴訟，請提交刑事附帶民事自訴狀。
(二)刑事自訴人、被告人的相關身份證明材料。
(三)能夠證明被告人犯罪事實及犯罪後果的相關證據，包括：
(1)物證、書證;
(2)證人證言;請註明證人與本案關係、地址、聯繫方式;
(3)被害人陳述;
(4)被告人供述和辯解;
(5)鑑定結論;
(6)勘驗、檢查筆錄;
(7)視聽資料。
（四）特別提示
1、刑事自訴案件不交納案件受理費。
2、自訴案件中由自訴人承認被告人有罪的舉證責任。
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