出國旅遊監護人委託書
授權人：_________________
父親___________，出生日期：_________________，現住址：_________________
母親___________，出生日期：_________________，現住址：_________________
我_____________與我的妻子____________，特聲明同意我們的______________________前往_______________________，並委託_______________________爲其在_______________________的監護人。
特此聲明。
授權人簽名：_________________
父親：_________________
母親：_________________
_________年_______月_____日
