工傷鑑定申請表範本的內容是什麼?

一、 工傷鑑定申請表範本的內容是什麼?

工傷鑑定申請表範本的內容是什麼?

申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,琢××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。聯繫電話×××××。

被申請人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××職務:

請求事項:請求依法認定申請人在×××(時間)受傷爲工傷。

事實與理由:

申請人是×××公司職工,於××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關係),在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,在地點發生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後,在××市××醫院治療,診斷爲××,現已住院治療××個月,花費醫藥費××元。

據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查覈實,並依法認定本人此次受傷爲工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障

附:相關證據材料

申請人(簽字):××

××××年××月××日

二、工傷鑑定應提供相關的證明材料

1、生產事故類的工傷,應提交向工傷保險經辦機構備案記錄和用人單位事故調查報告;

2、認定職業病時,應提交從事有毒有害工種的原始資料(或健康檔案)以及有職業病診斷權的醫療機構的病歷和職業病診斷鑑定書;

3、因履行工作職責受到暴力傷害的,提交公安機關或人民法院的判決或其他有效證明;

4、由於機動車事故受到傷害的,提交公安交通管理部門的責任認定書或其他有效的法律文書與相關證明;

5、因工外出期間,由於工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發生事故下落不明的,認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論;

6、在工作時間和工作崗位,突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的,提交醫療機構救治資料和死亡證明;

7、在搶險救災等維護國家利益、公衆利益活動中受到傷害的,提交事發地縣級以上人民政府有關部門出具的證明;

8、屬於因公、因戰負傷致殘的轉業、複員軍人,舊傷復發的,提交《傷殘軍人證》及勞動能力鑑定委員會作出的舊傷復發的鑑定證明。

對因特殊情況,無法提供相關證明材料的,應書面說明情況。

對於工傷鑑定的具體情況,一方面是需要根據實際的工作情況來進行處理,另一方面也需要基於工傷造成的不同等級和後果來進行辦理,如果對相關情況的處理不清楚的,可以諮詢律師來進行合法的界定,避免法律適用錯誤的情況。