事故時間________________年___月___日___時___分
事故地點________________
A 姓名________________駕駛證檔案編號或住址________________電話________________
交通方式________________車號______________保險公司名稱或保險憑證號____________
B 姓名________________駕駛證檔案編號或住址________________電話________________
交通方式________________車號______________保險公司名稱或保險憑證號____________
事故事實：
當事人A由___向___行駛，當事人B由___向___行駛。因當事人A___有《通告》第八條第___項過錯行爲，當事人B___有《通告》第八條第___項過錯行爲，造成A車_________位置與B車____________位置接觸。
當事人簽字：A____________; B ____________
賠償協議：
1、當事各方共同駕事故車輛到A方保險公司辦理索賠手續。
2、當事人A同意______日內將當事人B車修復。
3、當事人A同意賠償當事人B事故損失費_______________元(大寫); 付款情況_________。
當事人簽字：A___________ ; B____________。
