工傷死亡認定申請表的具體內容有些什麼?會涉及些什麼問題?如果發生了工傷死亡,工傷死亡認定申請表是一定要知道該怎麼來寫。本站小編整理了相關方面的資料,一起來看看吧!希望以下資料對於需要的人有一定幫助。
申請人:
受傷害職工:
申請人與受傷害職工關係:
填表日期: 年 月 日
職工姓名
性別
出生日期 年 月 日
身份證號碼
聯繫電話
家庭地址
郵政編碼
工作單位
聯繫電話
單位地址
郵政編碼
職業、工種或工作崗位
參加工作時間 事故時間、地點及主要原因
診斷時間
受傷害部位
職業病名稱
接觸職業病
危害崗位
接觸職業病
危害時間
受傷害經過簡述(可附頁) 申請事項:
申請人簽字:
年 月 日
用人單位意見:
經辦人簽字 (公章) 年 月日
社 會 保 險 行 政 部 門 審 查 資 料 和 受 理 意 見 經辦人簽字:
年月 日 負責人簽字:
(公章) 年 月 日 備註:
填表說明:
1、用鋼筆或簽字筆填寫,字型工整清楚。
2、申請人爲用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄,職業病者,按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。
5、受傷害經過簡述,應寫明事故發生的時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業,起止時間,確診結果。
6、申請人提出工傷認定申請時,應當提交受傷害職工的居民身份證;醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑑定書);職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關係的證明。
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