工傷死亡認定申請表

工傷死亡認定申請表

工傷死亡認定申請表的具體內容有些什麼?會涉及些什麼問題?如果發生了工傷死亡,工傷死亡認定申請表是一定要知道該怎麼來寫。本站小編整理了相關方面的資料,一起來看看吧!希望以下資料對於需要的人有一定幫助。

申請人:   

受傷害職工:   

申請人與受傷害職工關係:   

填表日期: 年 月 日   

職工姓名

性別

出生日期  年 月 日

身份證號碼

聯繫電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯繫電話

單位地址

郵政編碼

職業、工種或工作崗位

參加工作時間 事故時間、地點及主要原因

診斷時間

受傷害部位

職業病名稱

接觸職業病

危害崗位

接觸職業病

危害時間

受傷害經過簡述(可附頁) 申請事項:

申請人簽字:  

年 月 日

用人單位意見:

經辦人簽字 (公章) 年   月日

社 會 保 險 行 政 部 門 審 查 資 料 和 受 理 意 見 經辦人簽字:  

年月 日 負責人簽字:  

(公章) 年 月 日 備註:  

填表說明:   

1、用鋼筆或簽字筆填寫,字型工整清楚。   

2、申請人爲用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章。  

3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。   

4、診斷時間一欄,職業病者,按職業病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。  

5、受傷害經過簡述,應寫明事故發生的時間、地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫明在何單位從事何種有害作業,起止時間,確診結果。  

6、申請人提出工傷認定申請時,應當提交受傷害職工的居民身份證;醫療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔職業病診斷的醫療機構出具的職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑑定書);職工受傷害或者診斷患職業病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關係的證明。

相信大家對於這方面的內容不那麼陌生了。如果您想了解更多有關這方面的內容,或者您對於其中存在着有不明確的法律問題,可以諮詢本站,尋求律師的幫助,這裏的律師會幫助您,爲您提供服務


工傷賠償計算方法及法律依據的內容

工傷賠償的三個重要步驟2017

一次性工傷賠償協議書怎麼寫