成都市成功創業人員一次性領取失業保險金申領表申請時間： 年 月 日申報資訊：申請人姓名：創辦企業名稱：營業執照號碼：申請人社保號：申請人身份證號：申請人聯繫電話：申請人銀行賬號：審覈意見：失業保險金剩餘期限個月一次性領取剩餘期限的失業保險金金額元申請人申明及簽名：我因創業成功自願一次性申領失業保險金，不再享受領取代繳醫保費、一次性喪葬費、撫卹金等其他失業保險各項待遇。本人簽名：失業保險經辦機構審覈意見：蓋章年 月 日
