刑事附帶民事訴狀
原告人：(姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業、家庭住址、聯繫方式)
被告人：(同上)
案由：(罪名、賠償)
訴訟請求：
1、依法追究被告人ΧΧ的刑事責任；
2、請求被告人賠償損失費ΧΧ元。
事實和理由：
·····(寫明整個案件的起因、經過、造成的後果等，並根據法律和法規，列出追究被告人的刑事責任和要求賠償的依據。)
證據和證據來源，證人姓名和住址：
此致
ΧΧ人民法院
附：本訴狀副本份
附帶民事訴訟原告人：
年月日
法律依據：最高人民法院關於執行《中華人民共和國刑事訴訟法》若干問題的解釋 第二百六十二條
自訴狀應當包括以下內容：
(一)自訴人(代爲告訴人)、被告人的姓名、性別、年齡、民族、出生地、文化程度、職業、工作單位、住址、聯繫方式;
(二)被告人實施犯罪的時間、地點、手段、情節和危害後果等;
(三)具體的訴訟請求;
(四)致送的人民法院和具狀時間;
(五)證據的名稱、來源等;
(六)證人的姓名、住址、聯繫方式等。
對兩名以上被告人提出告訴的，應當按照被告人的人數提供自訴狀副本。
